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泰州关于明确医保参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知

2019-10-15 10:32:58 分类:健康险    

泰人社发〔2018〕372号

各市(区)人力资源和社会保障局,各定点医疗机构:

为进一步完善我市基本医疗保险制度,保障基本医疗保险参保人的合法利益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部令第15号)、《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(修订版)的通知》(苏劳社医〔2009〕5号)等规定,现就参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题明确如下:

一、适用范围

参加泰州市基本医疗保险且正常享受统筹待遇的参保人发生意外伤害符合以下情形而产生的住院医疗费用,可纳入基本医疗保险基金支付范围并按照规定支付:

(1)参保人在无第三人责任情况下发生的意外伤害;(2)参保人的意外伤害由于第三人的侵权行为造成的,超过第三人责任部分的医疗费用。

二、待遇享受

参保人发生意外伤害产生的住院医疗费用,需报参保地医保经办机构审核通过后,基本医疗保险基金方可支付。

(一)审批流程

参保人发生意外伤害后需如实填写《泰州市基本医疗保险意外伤害申请表》(附件1),医保经办机构按照规定审核通过后,5个工作日内(涉及异地核查等特殊情况可适当延长)出具参保人员意外伤害费用记账通知单,在市内医保定点医疗机构实时结算相关医疗费用。若由于第三人的侵权行为造成伤病住院治疗的,参保人需提供司法等部门出具的责任分担认定书(证明),医疗费用自行垫付后凭相关手续到医保经办机构结算。

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